湖北江田化工“9.18”容器爆炸事故调查报告
发布日期:2017-08-15 浏览次数: 字号:[ ]

湖北江田化工“9.18”容器爆炸事故

调查报告

 

     2016年9月18日1145分许,湖北江田精密化学有限公司丙二腈精蒸K1018釜在进行釜残清理过程中发生爆炸,该公司职工徐财金当场身受重伤,后经抢救无效死亡。此次事故共造成1人伤亡,丙二腈车间两台反应釜、车间门窗等设施设备损毁,直接经济损失117.1万元。

    按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,经武穴市政府批准,由武穴市安监局牵头,武穴市监察局、武穴市公安局、武穴市总工会等有关人员组成,并邀请市人民检察院有关人员参加成立了湖北江田化工“9.18”爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

     一、事故单位情况

    (一)企业基本情况

    湖北江田精密化学有限公司于201310月注册,2014年11月21日进行企业名称变更登记,取得《准予变更登记通知书》,(武工商)登记内变字【2014】第100094号 。变更前“湖北江田化学有限公司”,变更后“湖北江田精密化学有限公司”。公司位于湖北省武穴市田镇马口化工产业园区,公司总占地100亩,已取得国有土地证(武穴国用(2014)第030610008号),总投资7000万元人民币,员工130余人,主要经营基础化学原料生产销售,年产值约1.3亿元,

    该公司2012年9月6日取得武穴市城乡规划局《建设项目选址意见书》选字第044号;2014年3月18日取得《建设工程规划许可证》建字第1003号,附图《建设工程规划红线图》田J2014-00032014年3月18日取得《建设用地规划许可证》地字第1003号,附图《建设用地规划红线图》田Z2014-00042014年12月2日取得武穴市住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》;

    2013年8月9日取得武穴市发改局项目备案证,2014年5月4日取得环评批复《黄冈市环保局关于湖北江田化学有限公司基础化学原料制造工程项目环境影响报告书的批复》黄环函【2014167号;后来因市场因素,以上项目中LT-2SY-1JT-2三个产品不建设,只保留JT-3产品,并同2015年4月17日取得备案证的二期项目的四个产品同时新建。在此新建之前,于2015年6月9日取得变更环评的批复《黄冈市环保局关于湖北江田化学有限公司基础化学原料制造工程项目变更环境影响报告书的批复》黄环函【201595号。2016年9月6日取得项目竣工环境保护验收的批复《市环保局关于湖北江田精密化学有限公司基础化学原料制造工程项目竣工环境保护验收的批复》黄环函【2016165号。

    2014年9月22日取得黄冈市公安消防支队《建设工程消防设计审核意见书》黄公消审【2014】第181号;2015年9月9日取得了黄冈市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》黄公消验【2015】第0140号;

该建设项目处于试生产与竣工验收阶段(安全预评价报告由湖北清安安全技术有限公司编制,20131028日取得《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》武危化项目安条审字【20131028-1号。安全设施设计报告由湖北省缘达化工程有限公司编制,2014年3月6日取得《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》武危化项目安设审字【2014】0306-1号,变更设计调整后于2015年4月3日取得《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》武危化项目安条审字【2015】04-03号,2015年5月21日取得《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》武危化项目安设审字【2015】05-21号。试生产方案由湖北江田精密化学有限公司编制,于20158月底完成了试生产方案的审查,试生产期限为2015920日至2016920日;安全设施竣工验收报告由湖北环安康华科技发展有限责任公司编制,三家安评机构均具有符合法规要求的资质)

   (二)事故车间工艺流程基本情况

   JT-4丙二腈工艺流程

   氰基乙酰胺、三氯氧磷在1,1-二氯乙烷作溶剂条件下发生消除反应生成丙二腈、HCl和偏磷酸,过滤出偏磷酸,蒸馏脱溶后再经减压精馏即可得丙二腈成品。反应生成的HCl气体用水吸收副产盐酸。

化学反应方程式:

2NC-CH2CONH2+POCl32 NC-CH2CN+3HCl+HPO3

    工艺流程图:

 

 

80℃、常压

 

85

 

120℃、-0.09MP

滤饼水溶

压滤

磷酸外售

HCl气体

吸收

副产盐酸

丙二腈生产工艺流程图

生产工艺简述:

将一定量的氰基乙酰胺及催化剂三氯化铝一起加入到消除反应釜中,然后通过计量槽加入二氯乙烷,升温至37℃,并搅拌混合均匀,将计量好的三氯氧磷缓慢滴加到混合液中,控制时间大约20min左右,然后密闭反应釜慢慢升温至80℃,保温回流反应8h

反应结束后,冷却至室温,过滤出结晶出来的偏磷酸(水溶生成磷酸,作为副产物外售),滤液去粗蒸釜,蒸馏控制温度在85℃左右,蒸馏出的二氯乙烷经冷凝后回收套用于消除反应。剩余液体即为粗品丙二腈,将丙二腈粗品趁热放料至精蒸釜。

通过控制精蒸釜内的温度,对粗品丙二腈进行分级减压蒸馏。先在100℃、-0.09MPa下减压粗馏,将沸点相对较低的未反应原料(主要为氰基乙酰胺和三氯氧磷)蒸馏出来,经冷凝后回收套用于消除反应;然后继续升高釜内的温度至120℃、-0.09MPa,对釜内液体进行减压精馏,精馏出来的气体经冷凝后即为液态的丙二腈产品,当温度低于30℃时,产品即固体成无色结晶体,残留的残渣送固废集中处理。

    二、事故经过

2016918,江田公司一车间正处于停产待检修状态,为确保检修动火安全,需要对一车间的易燃易爆物质进行严格清理。早上8:00左右生产部部长闵华通知安排一车间主任张金安,对丙二腈精蒸K1018釜进行釜残清理,张金安接到任务后于是安排班长刘焕兵和蒸馏岗位操作工徐财金进行上述釜残清理工作。大约过了一个多小时,车间主任张金安抽调班长刘焕兵协助电工增装排风扇。当天午餐徐财金提前到饭堂用餐(正常午餐时间是11:30),餐毕赶往车间操作。11:45分左右,该精蒸釜发生爆炸,产生浓烟,未发生火光。(当时只有徐财金一人在车间操作,其他人员均在饭堂用餐。)

      三、应急救援与善后处理

      ()应急救援情况

事故发生后,江田公司董事长陈友良(常务副总罗万贵外出办事不在)立即组织应急指挥部及现场处置小组到事故车间外围主干道紧急集合,各应急小组紧急集合完毕,分部门快速清点人数,发现当班人员中仅一车间1人徐财金未见。根据爆炸的情况,陈友良董事长宣布紧急起动二级应急响应,在岗的所有干部及救援小组人员均积极参与了救援,将伤者徐财金迅速救出车间,并送往武穴市人民医院抢救(徐财金于当日下午4点半左右因抢救无效死亡)应急通迅联络组吴红英安排王光立即拨打了“120”急救电话和“119” 报警电话,对外联络小组吴红英立即向市安监局、田镇办事处、田镇环保分局、田镇派出所、市消防大队报告事故情况。12时许,120急救人员、武穴市长李新桥、武穴市安监、武穴市消防大队、田镇派出所、田镇办事处、田镇环保分局先后赶赴现场指导救援工作,整个救援紧张有序,处置措施得当,未发生次生伤害,事后严格制订清场方案,并按方案对事故现场进行了清理。

    (二)善后处置情况

于当天16:30左右—24:00左右,江田公司与死者家属双方进行了赔偿协商。经协商达成一致意见:丧葬补助金、一次性工亡补助金、抚恤金等共计1022297元,由企业一次性支付。企业于919日上午一次性支付到位。家属对处理结果无异议。

   三、事故原因

    (一)事故直接原因

     9月22日省安全专家和事故调查相关人员赶到事故现场,一方面进行了实地勘察,另一方面听取了江田公司相关人员汇报详细事故发生情况,最后专家组成员进行了充分的讨论,得出结论是:企业在该产品上技术力量薄弱,引进技术的服务、指导不到位,导致精馏釜釜残物进行洗釜作业前未采取降温措施、高温待处理时间过长,且积累量过大,超量的釜残物在高温下干蒸,发生剧烈分解各聚合引起爆炸,是事故发生的直接原因。

   (二)事故间接原因

1、江田公司管理存在漏洞,安全生产主体责任落实不到位,精蒸洗釜操作规程未按程序进行变更。

    安全预评价报告:报告中第三章3.3P59-61、附件三3.3P164-178中的第126111222条等危险有害因素分析中指出了丙二睛生产过程中存在的危险性,并在第九章9.2.2节第51617条等提出了安全对策措施建议。

安全设施设计专篇(报批版):专篇第72页对精馏工序危险性分析中指出进行减压蒸馏时,系统必须有良好的密封,否则一旦空气进入设备内部,形成爆炸性混合物,易引起爆炸。当需要恢复常压时,应待温度降低后,缓缓放进空气,以防自然爆炸。

安全验收评价报告(送审版):报告中第章4.3.2P61-75中的第12610111222条等危险有害因素分析中指出了丙二睛生产过程中存在的危险性,并在第十章10.3.2节第23条, 10.3.4节第1条等提出了安全对策措施建议。

调查发现:江田公司在引进生产技术过程中,对生产工艺存在的危险性认识不足,没有分析出丙二腈在高温下能自身发生聚合这一风险,对变更后操作规程可能造成的危害认识不足。江田公司生产部在一次生产例会上讨论过:丙二腈粗蒸洗釜和精蒸洗釜同样一釜一洗,但粗蒸一釜后的釜残远远多于精蒸一釜后的釜残,为提高工效,建议将精蒸洗釜由一釜一洗改为两至三釜一洗。生产部未履行程序文件变更手续,仅据会议讨论内容,将精蒸洗釜操作规程由一釜一洗改为两至三釜一洗,生产部部长闵华同意了这件事。

2、江田公司安全部管理不力。安全部安全巡查过程中未及时发现洗釜操作规程改变,安全管理责任缺失。

3、武穴市田镇办事处对企业安全监管不到位,未履行好属地监管责任。田镇办事处园区管委会督促事故企业落实安全管理主体责任不到位,开展危险化学品企业日常监管工作督促指导不力。 

四、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议

1、徐财金,该公司操作工,不按公司规程作业,违反《安全生产法》第五十四条:“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”导致事故发生,负事故直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。

2、该公司主要负责人陈友良,未履行好主负责人安全职责,违反《安全生产法》第十八第二项:“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。”第五项:“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”建议由安监部门依法给予经济处罚。

3该公司常务副总罗万贵,生产副总郑腾、技术副总曹建兵、生产部部长闵华、安全部长吴红英对公司安全管理不力,违反《安全生产法》第二十二条第二项:“组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况。”第五项:“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。”建议由安监部门依法给予处理。

4、车间主任张金安执行停产检修安全管理制度不力,未能及时发现并处置异常情况,班长刘焕兵未有效履行班长职责,没有及时有效检查复核岗位情况,违反《安全生产法》第五十四条:“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”建议由江田公司依公司规定给予处罚。

5、湖北江田精密化学有限公司管理上存在漏洞缺陷,以致发生“9.18”事故,建议由安监部门依法给予处罚。

6武穴市田镇办事处未履行好属地管理职责,建议作出书面检讨,并在全市给予通报批评。

    五、整改措施

事故教训惨痛,我们唯有吸取教训,认真落实企业安全生产主体责任,健全安全生产管理制度,严格排查隐患,切实制定和落实整改措施。具体措施如下:

1、请相关专家对江田公司所有产品工艺安全危险性进行重新分析论证;公司组织技术、生产、安全等部门广泛查阅资料,在专家的指导下对工艺安全危险性进行全方位学习、分析、论证;

    2、完善江田公司组织架构,充实安全生产管理人员配置,建立健全安全生产管理制度,完善公司操作规程变更程序。

 3吸取本次事故的深刻教训,加强员工安全教育培训。强化安全意识教育,加强安全生产法和职业卫生防治法的培训,加强岗位操作技能培训,强化工艺流程培训、应急处置培训。

    4、认真落实事故“四不放过”原则,开展一次全面安全生产大检查。全方位对安全隐患进行排查和治理。做到隐患排查有清单,隐患整改有措施,措施落实有检查,检查结果有公布。隐患不分大小,必须整改。整改措施全部落实到位后,才能申请复产。

    5、针对丙二腈产品,在未通过湖北省政府指定机构(湖北省危险化学品协会)的工艺与技术安全论证前,不得恢复生产。

 6、对事故的调查原因及处理意见在全公司范围内进行通报,让全体员工受到教育,得以警醒,真正意识到:安全责任重于泰山。

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